有无密级

（  ）

0-无 1-有

密级

（  ）

1-秘密 2-机密 3-绝密

成果负责人

职务/职称

电  话

成果完成单位

项目或成果基本情况

技术成熟程度

□研制阶段      □试生产阶段      □小批量生产阶段

□批量生产阶段  □其他            

知识产权形式

□发明专利       □实用新型专利    □外观设计专利 

□软件著作权   □其他

授权专利情况

（明细附表）

项数

专利名称

专利号

成果类型

□新技术  □新工艺  □新产品  □新材料  □新装备  □其他

所属领域

□电子信息□能源环保□装备制造□生物技术与新医药□新材料   □其他            

拟转化形式

□转让 □许可 □权益让渡  □作价入股

转化承接方

定价方式及转化价格

□协议定价，价格           □评估定价，价格       

□挂牌交易，挂牌价         □拍卖，起拍价               

成果完成人承诺

本人（身份号码：                    ），以上所填信息属实，并承诺如下：

1.本人系以上科技成果的成果完成人，本次转化已取得其他成果完成人的一致同意，其他成果完成人一致同意全权委托本人办理科技成果转化相关的一切事项，本人在科技成果转化过程中所签署的一切文件均为全体成果完成人的共同决策意见；

2.本次科技成果转化按收益分配政策归属于成果完成人所得的，由本人统一收取。与其他成果完成人的内部收益分配方式及比例，由本人与其他成果完成人自行协商确定后进行分配。

3.若其他成果完成人在转化过程中向学校主张权利或收益分配等环节提出任何异议的，因此产生的一切法律责任和经济责任均由本人全权承担，若因此导致学校的一切直接或间接损失，均由本人负责赔偿。

                        签字：

                              年    月    日

1

2

3

4

5

6

7

8

注：成员若为学生，请直接在备注栏内备注“学生”。

成果完成人（负责人）

意  见

负责人签字:                  

   年    月    日                  

所在学院（部）意  见

负责人签字:              （盖章）

   年    月    日                    

 工程产业院意见

负责人签字:               （盖章）

    年    月    日